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班级

学号

姓名

申请退学理由：

                               申请人：              家长签字：

                              日期：   年   月   日  日期：    年    月    日   

班主任审批意见：

                                                       审批人：

                                                       日期：  年    月    日

函授点意见：

     负责人签字：                 公章：

 日期：  年    月    日

教务办审批意见：

                                                        审批人：

                                                        日期：  年    月    日

学校审批意见：

    审批人：

    日期：    年    月    日

备注：